Nghiên cứu độ bão hòa oxy mạch trong chẩn đoán bệnh tủy răng và theo dõi chấn thương răng

Nghiên cứu độ bão hòa oxy mạch trong chẩn đoán bệnh tủy răng và theo dõi chấn thương răng

CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH

TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

 

Người hướng dẫn khoa học:

  1. PGS.TS Trình Đình Hải
  2. TS. Lê Thu Hà

Có thể tìm hiểu luận án tại:

  1. Thư viện Quốc Gia
  2. Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108


  1. GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

ĐẶT VẤN ĐỀ

 

Bệnh tủy răng là một trong những bệnh hay gặp trên lâm sàng, diễn biến bệnh đa dạng do mô tủy nằm trong một buồng cứng nên những thay đổi sinh lý bệnh và mô bệnh học tương đối phức tạp. Việc chẩn đoán dựa trên các thử nghiệm nhạy cảm tủy không đánh giá được chức năng tuần hoàn do đó không phản ánh chính xác chức năng sống của mô tuỷ, đặc biệt trong chấn thương răng. Khắc phục nhược điểm của những nghiệm pháp trên, các nhà khoa học đã tìm ra những phương pháp mới, xác định tình trạng tuần hoàn của mô tủy trong đó đo độ bão hòa oxy được đánh giá là phương pháp có giá trị chẩn đoán cao. Từ những năm 1990, một số công trình khoa học đã đi sâu nghiên cứu phương pháp đo độ bão hòa oxy mạch trong chẩn đoán bệnh tủy răng và bước đầu đã thu được những kết quả nhất định. Tuy nhiên, những kết quả nghiên cứu trên mới chỉ dựa trên dấu hiệu lâm sàng để đối chứng độ chính xác của chẩn đoán nên vẫn còn nhiều hạn chế. Ở Việt Nam hiện nay, nghiên cứu nội nha thường theo hướng hình thái và điều trị, chẩn đoán bệnh lý tủy vẫn dựa chủ yếu vào kinh nghiệm lâm sàng và thử tủy đơn giản, trong khi đó chưa có nghiên cứu có đối chứng chuẩn vàng mô bệnh học nào nhằm xác định giá trị chẩn đoán của một phương pháp mới nhằm hạn chế những chỉ định điều trị tủy không phù hợp. Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài Nghiên cứu độ bão hòa oxy mạch trong chẩn đoán bệnh tủy răng và theo dõi chấn thương răng nhằm các mục tiêu sau:

  1. Đánh giá giá trị của phương pháp đo độ bão hòa oxy mạch trong chẩn đoán bệnh tủy răng.
  2. Xác định sự thay đổi chức năng dẫn truyền cảm giác và tuần hoàn tủy răng sau chấn thương nhằm đề xuất tiêu chuẩn chẩn đoán và chỉ định điều trị tuỷ.

TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI

            Trong nội nha, chẩn đoán bệnh lý tủy thường dựa trên triệu chứng lâm sàng và các thử nghiệm nhạy cảm tủy. Tuy nhiên những phương pháp chẩn đoán này chưa xác định được chính xác tình trạng tuần hoàn tủy răng, đặc biệt trong trường hợp viêm tủy thầm lăng hoặc chấn thương. Quyết định bảo tồn tủy có ý nghĩa quan trọng đến sự phát triển và tồn tại lâu dài của răng. Ngược lại, việc lấy tủy đồng nghĩa với việc răng trở thành răng chết và có thể có những hậu quả lâu dài. Do đó, việc nghiên cứu một phương pháp chẩn đoán mới dựa trên tình trạng tuần hoàn mô tủy lấy mô bệnh học làm tiêu chuẩn đánh giá sẽ mang lại những khái niệm mới trong chẩn đoán bệnh tủy răng và ý nghĩa thực tiễn trong bảo tồn mô tủy, đặc biệt trong theo dõi những răng chấn thương.

Ý NGHĨA THỰC TIỄN VÀ NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI

  1. Là công trình nghiên cứu đầu tiên về phương pháp đo độ bão hòa oxy mạch trong chẩn đoán bệnh tủy răng ở Việt Nam, đánh giá giá trị chẩn đoán dựa trên tiêu chuẩn vàng mô bệnh học (bao gồm cả hóa mô miễn dịch).
  2. Giá trị chẩn đoán bệnh tủy răng của phương pháp đo độ bão hòa oxy mạch cao hơn so với thử điện và thử nhiệt.
  3. Xác định được độ bão hào oxy mạch trung bình của nhóm răng cửa và răng hàm nhỏ bình thường là những thông số có giá trị chẩn đoán và tham khảo.
  4. Độ bão hòa oxy mạch ở các răng bệnh lý được xác định: Viêm tủy hồi phục (79,47%), viêm tủy không hồi phục (75,24%) và tủy hoại tử (66,32%).
  5. Xác lập mối tương quan giữa độ bão hòa oxy mạch và ngưỡng đáp ứng điện của tủy răng trong các thể bệnh viêm tủy.
  6. Khả năng phục hồi tủy răng sau chấn thương men- ngà không lộ tủy: 95,6% phục hồi chức năng tuần hoàn và 92,1% phục hồi dẫn truyền cảm giác sau 6 tháng. Đề xuất theo dõi và trì hoàn điều trị nội nha sau chấn thương răng.

CẤU TRÚC LUẬN ÁN

Ngoài phần đặt vấn đề, kết luận và kiến nghị, luận án gồm 4 chương: Tổng quan tài liệu: 34 trang, Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 16 trang, Kết quả nghiên cứu: 32 trang, Bàn luận: 33 trang. Luận án có 34 bảng, 11 biểu đồ, 43 hình ảnh, 127 tài liệu tham khảo (4 tiếng Việt, 119 tiếng Anh và 4 tiếng Pháp)

 

 

  1. NỘI DUNG LUẬN ÁN

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

 

  • Cấu trúc và chức năng cảu phức hợp tủy- ngà

Tủy răng là mô liên kết giàu huyết quản với tế bào đặc biệt là nguyên bào tạo ngà. Đơn vị chức năng- sinh lý quan trọng nhất của răng là phức hợp tủy- ngà trong đó tính thấm ngà răng và áp lực mô tủy là hai đặc tính quan trọng nhất liên quan đến chức năng và bệnh lý tủy răng. Sự thay đổi tính thấm ngà răng và sự lưu chuyển dịch ngà là yếu tố quan trọng trong luật thủy lực học Brannstrom là nguyên nhân kích thích cảm giác bình thường và đáp ứng bệnh lý hệ thần kinh tủy răng. Cấu trúc sợi thần kinh tủy răng gồm sợi A myelin hóa là sợi dẫn truyền nhanh đáp ứng với hầu hết các kích thích ở ngưỡng thấp và sợi C không myelin hóa dẫn truyền cảm giác sâu ngưỡng cao và đề kháng với hiện tượng hoại tử mô.

Tủy răng gồm bốn chức năng: tuần hoàn, dẫn truyền cảm giác, hình thành ngà và bảo vệ trong đó chức năng tuần hoàn và dẫn truyền cảm giác là cơ sở sinh lý học quan trọng của các nghiệm pháp chẩn đoán bệnh tủy răng. Đặc điểm tuần hoàn chính của tủy răng là mật độ mao mạch lớn, nhánh nối động- tĩnh mạch phong phú tạo nhịp mao mạch và nhịp độ hô hấp của tế bào thấp.

  • Thay đổi bệnh lý trong bệnh tủy răng

Viêm tủy răng xảy ra trong môi trường thích ứng thấp do mô tủy nằm trong buồng ngà kín. Phản ứng mạch cấp bao gồm giãn mạch và tăng tính thấm thành mạch gây tăng áp lực dịch kẽ. Hiện tượng tăng áp lực nội tủy làm tăng khả năng hấp thu dịch mô ngược trở lại mạch máu và bạch mạch, là cơ chế bảo vệ làm áp lực giảm xuống, tăng thời gian viêm tại chỗ, giải thích cho giai đoạn viêm tủy hồi phục. Những nghiên cứu về huyết động học trong viêm tủy và những phản ứng miễn dịch với vai trò của nguyên bào tạo ngà, neuropeptide, lympho T, các cytokine và chemokine trong viêm tủy là cơ sở cho khoa học chẩn đoán dựa trên thăm dò chức năng.

Bệnh lý tủy được phân loại theo lâm sàng- mô bệnh học thành các thể chính là nhạy cảm tủy, viêm tủy có triệu chứng (gồm viêm tủy cấp và viêm tủy mạn tính), viêm tủy không triêu chứng (gồm tủy loét mạn tính, viêm tủy mạn kín và tủy phì đại) và những biến đổi khác như tủy hoại tử và thoái hóa tủy. Thay đổi đáp ứng với các thử nghiệm nhạy cảm tủy ở từng thể bệnh phụ thuộc vào sự ức chế hay kích thích hai sợi thần kinh: A- δ có ngưỡng kích thích thấp và sợi C có ngưỡng kích thích cao. Tổn thương sau chấn thương men- ngà không lộ tủy là viêm nhẹ, phù nề các sợi thần kinh myelin hóa gây mất chức năng dẫn truyền cảm giác.

Nghiên cứu hóa mô miễn dịch trong bệnh tủy răng gần đây rất phát triển nhằm xác định liên quan giữa sự bộc lộ gen cytokine trong tủy với những giai đoạn khác nhau của viêm.

  • Các phương pháp chẩn đoán bệnh tủy răng
    • Thử nghiệm nhạy cảm tủy

Thử nghiệm nhạy cảm tủy gồm thử lạnh, thử nóng và thử điện dựa trên kích thích các sợi thần kinh tủy răng. Phương pháp thăm dò chức năng dẫn truyền cảm giác còn nhiều hạn chế như đáp ứng dương tính giả, âm tính giả, không tương ứng với mô bệnh học, không khách quan và phụ thuộc một số yếu tố nhiễu.

  • Phương pháp thăm dò chức năng tuần hoàn

Laser Doppler là phương pháp đo lưu lượng máu của tủy răng dựa trên hiệu ứng Doppler do hiện tượng phản chiếu ánh sáng tán xạ ngược từ hồng cầu. Tuy nhiên, yếu tố gây nhiễu từ mô lợi làm Laser Doppler không chính xác.

Độ bão hòa oxy là lượng oxy gắn trên oxyhemoglobin trên tổng lượng hemoglobin trong 100ml máu khi mạch đập, được đo dựa trên khả năng dẫn truyền ánh sáng đỏ và hồng ngoại của hồng cầu. Phương pháp đo độ bão hòa oxy mạch được ứng dụng trong chẩn đoán bệnh tủy răng đã được nghiên cứu trên nhóm răng cửa, răng sữa và nhóm răng bệnh lý ở một số nước trên thế giới. Những chứng cứ khoa học từ các nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng đã bước đầu khẳng định vai trò của phương pháp đo độ bão hòa oxy mạch, được coi là phương pháp chẩn đoán không xâm nhập, đánh giá chức năng tuần hoàn của mô tủy một cách khách quan và chính xác trong chẩn đoán bệnh tủy răng và theo dõi chấn thương răng. Tuy nhiên, phương pháp này vẫn chưa được áp dụng tại Việt Nam.


Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

 

  • Đối tượng nghiên cứu

2.1.1. Nhóm nghiên cứu giá trị chẩn đoán

163 răng cửa và răng hàm nhỏ của 72 bệnh nhân đến khám tại bệnh viện Răng Hàm Mặt trung ương Hà Nội từ 2010 đến 2013, được chọn vào nhóm nghiên cứu theo tiêu chuẩn sau:

2.1.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

– Bệnh nhân khỏe mạnh, tuổi từ 15 đến 65.

– Răng được lấy tủy toàn bộ theo chỉ định:

+ Phục hình thẩm mỹ: răng lệch lạc, răng làm lại cầu chụp, phục hình thẩm mỹ sau chấn thương.

+ Bệnh tủy răng: viêm tủy hồi phục có tổn thương mô cứng sát tủy không có khả năng phục hồi chức năng nhai, viêm tủy không hồi phục và tủy hoại tử chưa có biến chứng cuống răng.

+ Chấn thương răng: nứt gãy men ngà lộ tủy, nứt gãy men ngà không lộ tủy kèm theo các tổn thương trật khớp hoặc lung lay răng > độ II.

– Vùng nha chu lành mạnh

2.1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

– Răng có lỗ rò hoặc tổn thương cuống răng mạn tính trên X quang, răng chưa đóng kín cuống, bệnh nhân có bệnh nha chu và bệnh nhân có máy tạo nhịp tim

2.1.1.3. Nhóm chứng dương tính

163 răng cùng tên đối bên hoặc kề răng đói bên không có tổn thương mô cứng, không có bệnh nha chu và không có tiền sử đau hoặc ê buốt.

2.1.1.4. Nhóm chứng âm tính: 30 răng cửa đã được điều trị tủy nhưng chưa được phục hình.

2.1.2. Nhóm nghiên cứu theo dõi chấn thương răng

45 răng cửa và răng hàm nhỏ của 29 bệnh nhân chấn thương răng trong vòng 8 tiếng được lựa chọn theo các tiêu chuẩn:

2.1.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

– Răng có tổn thương nứt gẫy men răng hoặc nứt gãy men- ngà không lộ tủy, lung lay răng ≤ độ I.

– Răng đóng kín cuống hoặc chưa đóng kín cuống nhưng đã mọc hết chiều dài và cuống răng có điểm thắt chóp dạng song song.

2.1.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ

– Răng chưa mọc hết chiều dài, răng có tổn thương sâu răng hoặc viêm quanh răng trước chấn thương, trật khớp hoặc có tổn thương xương ổ răng phối hợp

– Bệnh nhân được đặt máy tạo nhịp tim.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu được chia thành 2 phần:

– Phần 1: nghiên cứu mô tả cắt ngang, trong đó, chúng tôi nghiên cứu giá trị chẩn đoán của phương pháp đo ĐBHO trên 163 răng dựa hai tiêu chuẩn vàng là lâm sàng khi mở tủy và mô bệnh học, có so sánh với các thử nghiệm nhạy cảm.

– Phần 2: nghiên cứu tiến cứu tiến cứu theo dõi dọc, trong đó chúng tôi theo dõi sự phục hồi chức năng dẫn truyền cảm giác và chức năng tuần hoàn của 45 răng sau chấn thương bằng phương pháp đo ĐBHO và các nghiệm pháp thử lạnh và thử điện.

2.2.2. Cỡ mẫu

Nghiên cứu giá trị chẩn đoán

Trong đó: TP (True Positive) là tỷ lệ dương tính thật, FN (False Negative) là tỷ lệ âm tính giả, là hằng số phân phối chuẩn. Với α=0,05 (độ tin cậy 95%), là 1,96, là xác suất dương tính thật (độ nhạy) được ước tính theo một nghiên cứu khác là 0,96, là sai số ước tính là 0,06, là tỷ lệ tủy hoại tử ước tính là 0,30. Ước tính cỡ mẫu tối thiểu là 137 răng. Trên thực tế, trong nghiên cứu này, chúng tôi thực hiên trên 163 răng.

Nghiên cứu theo dõi chấn thương

 

Trong đó: C là xác suất sai sót tính theo quy luật phân phối chuẩn, với α=0,05 (độ tin cậy 95%) và β=0,1 (lực mẫu 90%) tính được C=10,51, r là hệ số tương quan ước tính là 0,8; ES là hệ số ảnh hưởng, SD là độ lệch chuẩn ước tính theo nghiên cứu trước đây là 2,09 và là chênh lệch trung bình độ bão hoà oxy ngay sau chấn thương và sau 6 tháng ước tính là 0,5. Cỡ mẫu tối thiểu là 43 răng. Trên thực tế trong nghiên cứu này, chúng tôi tiến hành theo dõi 45 răng chấn thương.

2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu

Nghiên cứu giá trị chẩn đoán

Bước 1: Đo độ bão hòa oxy bằng máy OxiMax Nellcor N-65 với đầu dò OxiMax Dura- Y D- YS, ghi lại sau 30 và 60 giây.

+ Dương tính: ĐBHO tủy ³70%+ Âm tính: khi ĐBHO tủy < 70%

Độ bão hòa oxy ở ngón tay bằng đầu dò OxiMax YS- 100A sau 30 và 60 giây.

Bước 2: Thử điện bằng máy thử điện Parkell

Bước 3: Thử lạnh bằng thỏi đá

Bước 4: Thử nóng Gutta- percha

Chẩn đoán lâm sàng dựa vào tiêu chuẩn của Hiệp hội nội nha Hoa kỳ, 2010

Bước 5: Mở tủy, xác định chuẩn vàng lâm sàng

+ Dương tính: Tủy chảy máu   + Âm tính: Tủy không chảy máu

Bước 6: Xét nghiệm mô bệnh học và xây dựng tiêu chuẩn vàng mô bệnh học.

Nhuộm hóa mô miễn dịch cho 34 tiêu bản với các kháng thể đơn dòng: CD34, SMA, vimentin, CD3, CD20, PAX-5 và MMP-9.

Nghiên cứu theo dõi chấn thương

Thử tủy theo quy trình ở các thời điểm: sau chấn thương, 2 ngày, 4 ngày, 1 tuần, 2 tuần, 3 tuần, 1 tháng, 2 tháng, 3 tháng và 6 tháng.

2.2.4. Tính giá trị chẩn đoán qua các chỉ số

– Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính, độ chính xác.

2.2.5. Thống kê, phân tích số liệu: Phần mềm SPSS 16.0, test t, kiểm định c2, hệ số Kappa và Pearson.

 

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

 

3.1. Nghiên cứu giá trị chẩn đoán

3.1.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu

– Trong 72 bệnh nhân có 37 nam, 35 nữ, 86 răng trên bệnh nhân nam và 77 răng trên bệnh nhân nữ .

– Trong 163 răng, nhóm răng cửa trên chiếm tỷ lệ cao nhất (25,8%), sau đó là nhóm răng cửa dưới và răng cửa bên trên với tỷ lệ tương ứng là 16,0% và 14,1%. Chỉ có 16 răng hàm nhỏ trên chiếm tỷ lệ thấp nhất là 9,8% (p < 0,05).

– 86 răng được lấy tủy do nghuyên nhân chấn thương, 77 răng do các nguyên nhân khác.

– Dựa theo tiêu chuẩn AAE (2010), 54 răng được chẩn đoán là tủy hoại tử chiếm tỷ lệ cao nhất là 33,1%, viêm tủy không hồi phục chiếm 23,9%, viêm tủy hồi phục chiếm 23,3% và tủy bình thường chiếm tỷ lệ 19,7% (p < 0,05).

3.1.2. Chỉ số bình thường ở nhóm chứng

Bảng 3.5: ĐBHO của nhóm răng chứng và ngón tay

Nhóm răngnTrung bình (%)Độ lệch chuẩnNhỏ nhấtLớn nhất
Răng cửa giữa trên4787,592,5879,5092,50
Răng cửa bên trên4285,823,9178,0092,00
Răng nanh trên3288,562,5083,0092,50
RHN trên1785,714,0179,0090,00
Răng cửa dưới3487,192,4880,0091,50
Răng nanh dưới1889,561,2187,5091,00
RHN dưới1887,391,7682,0089,50
Tổng số208
Ngón tay97,321,7590,00100
Chứng âm tính300000

Độ bão hòa trên 30 răng thuộc nhóm chứng âm tính có giá trị là 0%.

Độ bão hòa oxy cao nhất ở nhóm răng nanh dưới với giá trị là 89,56% ± 1,21, sau đó đến nhóm răng nanh trên có giá trị 88,56% ± 2,50. Các nhóm răng cửa giữa trên, răng cửa dưới và răng hàm nhỏ dưới có giá trị lần lượt là 87,59% ± 2,58; 87,19 ± 2,48 và 87,39 ± 1,76. Răng cửa bên trên và răng hàm nhỏ trên có giá trị nhỏ nhất lần lượt là 85,82% ± 3,91 và 85,71±4,01.Chưa thấy có sự khác biệt giữa độ bão hòa oxy của các nhóm răng (p>0,05).

Độ bão hòa oxy ở ngón tay là 97,32% ± 1,7, cao hơn ĐBHO của các nhóm răng có ý nghĩa thống kê (p < 0,01).

3.1.3. Kết quả nghiên cứu giá trị chẩn đoán

Độ bao hòa oxy theo chẩn đoán lâm sàng

Độ bão hòa oxy trung bình ở nhóm răng bình thường là 86,92% ± 3,90, viêm tủy hồi phục là 79,36% ± 4,26, viêm tủy không hồi phục là 74,86% ± 4,32 và tủy hoại tử là 64,84% ± 4,32, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). Có 20 trường hợp tủy hoại tử hoàn toàn có độ bão hòa oxy là 0%.

3.1.3.3. Giá trị của các nghiệm pháp thử tủy so với chuẩn vàng lâm sàng

110 răng chảy máu khi mở tủy – tủy sống và 53 răng không chảy máu -tủy chết theo tiêu chuẩn lâm sàng.

Bảng 3.12: Giá trị của nghiệm pháp thử lạnh so với tiêu chuẩn lâm sàng

Tiêu chuẩn lâm sàngTổng số
Tủy chếtTủy sống
Thử lạnhĐáp ứng (-)472269
Đáp ứng (+)68894
     Tổng số53110163
*Hệ số phù hợp Kappa là 0,637, p<0,001
Độ nhạyĐộ đặc hiệuGiá trị dự báo dương tínhGiá trị dự báo âm tínhĐộ chính xác
0,880,800,680,940,83

Hệ số Kappa là 0,637 với p<0,001. Theo tiêu chuẩn lâm sàng, có 6 trường hợp dương tính giả và 22 trường hợp âm tính giả với thử lạnh.

Bảng 3.13: Giá trị của nghiệm pháp thử nóng so với tiêu chuẩn lâm sàng

 Tiêu chuẩn lâm sàngTổng số
Tủy chếtTủy sống
Thử nóngĐáp ứng (-)4655101
Đáp ứng (+)75562
     Tổng số53110163
*Hệ số Kappa có giá trị là 0,298 với p<0,001
Độ nhạyĐộ đặc hiệuGiá trị dự báo dương tínhGiá trị dự báo âm tínhĐộ chính xác
0,870,500,450,880,62

Hệ số Kappa=0,298 (p < 0,001). Có 7 trường hợp dương tính giả và 55 trường hợp âm tính giả khi thử nóng.

Bảng 3.14: Giá trị của nghiệm pháp thử điện so với tiêu chuẩn lâm sàng

 Tiêu chuẩn lâm sàngTổng số
Tủy chếtTủy sống
Thử điệnĐáp ứng (-)471461
Đáp ứng (+)696102
     Tổng số53110163
*Hệ số Kappa là 0,731 với p<0,001
Độ nhạyĐộ đặc hiệuGiá trị dự báo dương tínhGiá trị dự báo âm tínhĐộ chính xác
0,880,870,770,940,88

Hệ số Kappa = 0,731 (p < 0,001). Nghiệm pháp thử điện có độ nhạy là 0,88, độ đặc hiệu là 0,87, giá trị chẩn báo dương tính là 0,77, giá trị dự báo âm tính là 0,94 và độ chính xác là 0,88 so với chuẩn lâm sàng.

Bảng 3.15: Giá trị của nghiệm pháp đo ĐBHO so với tiêu chuẩn lâm sàng

 Tiêu chuẩn lâm sàngTổng số
Tủy chếtTủy sống
Đo ĐBHO<70%51253
³70%2108110
     Tổng số53110163
*Hệ số Kappa là 0,930 với p<0,001
Độ nhạyĐộ đặc hiệuGiá trị dự báo dương tínhGiá trị dự báo âm tínhĐộ chính xác
0,960,980,960,980,98

Hệ số Kappa = 0,930 với p<0,001. So với tiêu chuẩn lâm sàng, nghiệm pháp đo độ bão hòa oxy có độ nhạy là 0,96, độ đặc hiệu là 0,98, giá trị dự báo dương tính là 0,96, giá trị dự báo âm tính là 0,98 và độ chính xác là 0,98.


3.1.3.4. Kết quả chẩn đoán mô bệnh học

Trong 163 răng nghiên cứu, có 31 răng được chẩn đoán mô bệnh học tủy bình thường, chiếm tỷ lệ 19,0%, 36 răng có xung huyết và viêm tủy cấp nhẹ, chiếm 22,1%, 35 răng viêm tủy cấp nặng và viêm tủy mạn tính chiếm 21,5% trong đó có 11 răng viêm tủy cấp nặng và 24 răng viêm tủy mạn tính, 55 răng tủy hoại tử, chiếm 33,7% trong đó có 43 răng hoại tử không chảy máu và 12 răng hoại tử chảy máu. Chỉ có 6 răng vôi hóa lan tỏa chiếm tỷ lệ 3,7%.

Tiêu chuẩn mô bệnh học được xác lập trong đó có 61 trường hợp coi là tủy chết (gồm 55 trường hợp hoại tử và 6 trường hợp vôi hóa lan tỏa). Những trường hợp còn lại được coi là tủy sồng, gồm 102 trường hợp.

3.1.3.5. ĐBHO theo chẩn đoán mô bệnh học

Bảng 3.16: ĐBHO trung bình theo chẩn đoán mô bệnh học

nĐBHO (%)Độ lệch chuẩnGiá trị thấp nhất (%)Giá trị cao nhất (%)p
Tủy bình thường3186,873,9578,0095,00<0,01
XH, VTC nhẹ3679,494,5871,5088,50
VTC, VTM3575,243,4170,0085,00
Vôi hóa lan tỏa4*69,759,7856,5078,50
Tủy hoại tử37*66,325,1556,0070,50

Có 20 trường hợp thuộc nhóm răng vôi hóa lan tỏa và tủy hoại tử có ĐBHO đo được là 0%. Độ bão hòa oxy ở nhóm tủy bình thường cao nhất là 86,87% ± 3,95, sau đó đến nhóm xung huyết và viêm tủy cấp nhẹ có độ bão hòa oxy là 79,49 ± 4,58, nhóm viêm tủy cấp nặng và viêm tủy mạn tính có độ bão hòa oxy là 75,24% ± 3,41. Nhóm tủy hoại tử có ĐBHO trung bình là 66,32% ± 5,15 và nhóm vôi hóa lan tỏa là 69,75% ± 9,78, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01).

3.1.3.6. Tương quan giữa ĐBHO và ngưỡng đáp ứng điện theo chẩn đoán lâm sàng- mô bệnh học

Hệ số Pearson giữa độ bão hòa oxy và cường độ dòng điện của là nhóm răng viêm tủy có triệu chứng và viêm tủy không triệu chứng do chấn thương tương ứng là -0,111 và -0,122 với p > 0,05. Do đó, không có mối tương quan tuyến tính giữa hai đại lượng trên trong nhóm răng chấn thương.

Ở nhóm răng viêm tủy có triệu chứng do bệnh lý, hệ số tương quan giữa độ bão hòa oxy và cường độ dòng điện là 0,921 với p < 0,01, có nghĩa là có mối tương quan tỷ lệ thuận gần tuyệt đối giữa hai đại lượng này. Hệ số tương quan giữa ĐBHO và cường độ dòng điện ở nhóm viêm tủy không triệu chứng bệnh lý là -0,883 với p<0,05 có nghĩa là có mối tương quan tỷ lệ nghịch rất mạnh.

 

 

 

 

 

 

 

               Viêm tủy có triệu chứng   Viêm tủy không triệu chứng

Biểu đồ 3.7: Tương quan giữa độ bão hòa oxy và cường độ dòng điện

3.1.3.7. Giá trị chẩn đoán của các nghiệm pháp thử tủy so với chuẩn vàng mô bệnh học

Bảng 3.19: Giá trị của nghệm pháp thử lạnh so với chuẩn vàng mô bệnh học

 Tiêu chuẩn mô bệnh họcTổng số
Tủy chếtTủy sống
Thử lạnhĐáp ứng (-)511869
Đáp ứng (+)108494
     Tổng số61102163
* Hệ số phù hợp Kappa là 0,643 với p<0,01
Độ nhạyĐộ đặc hiệuGiá trị dự báo dương tínhGiá trị dự báo âm tínhĐộ chính xác
0,840,820,740,890,83

Hệ số Kappa là 0,643 (p < 0,01). Độ nhạy của nghiệm pháp thử lạnh so với chẩn đoán mô bệnh học là 0,84, độ đặc hiệu là 0,82, giá trị dự báo dương tính là 0,74, giá trị dự báo âm tính là 0,89 và độ chính xác là 0,83.


Bảng 3.20: Giá trị của nghệm pháp thử nóng so với chuẩn vàng mô bệnh học

 Tiêu chuẩn mô bệnh họcTổng số
Tủy chếtTủy sống
Thử nóngĐáp ứng (-)4853101
Đáp ứng (+)134962
     Tổng số61102163
* Hệ số phù hợp Kappa là 0,236 với p<0,01
Độ nhạyĐộ đặc hiệuGiá trị dự báo dương tínhGiá trị dự báo âm tínhĐộ chính xác
0,790,480,470,790,60

 

Hệ số Kappa là 0,236 (p < 0,01). Độ nhạy của nghiệm pháp thử nóng so với chẩn đoán mô bệnh học là 0,79, độ đặc hiệu là 0,48,giá trị dự báo dương tính là 0,47, giá trị dự báo âm tính là 0,79 và độ chính xác là 0,60.

 

Bảng 3.21: Giá trị của nghiệm pháp so với chuẩn vàng mô bệnh học

 Tiêu chuẩn mô bệnh họcTổng số
Tủy chếtTủy sống
Thử điệnĐáp ứng (-)491261
Đáp ứng (+)1290102
Tổng số61102163
* Hệ số phù hợp Kappa là 0,686 với p<0,01
Độ nhạyĐộ đặc hiệuGiá trị dự báo dương tínhGiá trị dự báo âm tínhĐộ chính xác
0,800,880,800,880,85

 

Hệ số Kappa là 0,686 (p < 0,01). Độ nhạy của nghiệm pháp thử điện so với chẩn đoán mô bệnh học là 0,80, độ đặc hiệu là 0,88, giá trị dự báo dương tính là 0,80, giá trị dự báo âm tính là 0,88 và độ chính xác là 0,85.


Bảng 3.22: Giá trị chẩn đoán của đo độ bão hòa oxy so với chuẩn vàng mô bệnh học

Tiêu chuẩn mô bệnh họcTổng số
Tủy chếtTủy sống
ĐBHO< 7053053
³70%8102110
     Tổng số61102163
* Hệ số phù hợp Kappa là 0,906 với p<0,01
Độ nhạyĐộ đặc hiệuGiá trị dự báo dương tínhGiá trị dự báo âm tínhĐộ chính xác
0,871,001,000,930,96

Hệ số Kappa là 0,906 (p<0,01). Trong nhóm nghiên cứu này, nghiệm pháp đo ĐBHO phát hiện được 100% (102/102) các trường hợp tủy sống. Các chỉ số giá trị chẩn đoán: độ nhạy 0,87, độ đặc hiệu 1,0, giá trị dự báo dương tính 1,0, giá trị dự báo âm tính 0,93, độ chính xác là 0,96.

3.1.4. Đặc điểm mô bệnh học

Bảng 3.25: Kết quả nhuộm hóa mô miễn dịch

VimentinSMACD34CD3CD20PAX5MMP9
BT

n=8

n8382115
%100%37,5%100%25%12,5%12,5%62,5%
VTC

n=8

n8781316
%100%87,5%100%12,5%37,5%12,5%75%
VTM

n=18

n16111723113
%88,9%61,1%94,4%11,1%16,7%5,6%72,2%

Trên các tiêu bản nhuộm hóa mô miễn dịch, CD34 dương tính 100% mô tủy bình thường và viêm tủy cấp, 94,4% mô tủy viêm mạn tính.

CD3 dương tính ở 12,5% các trường hợp tủy bình thường, 12,5% các trường hợp viêm tủy cấp và 11,1% các trường hợp viêm tủy mạn tính. CD20 và PAX-5 giúp xác định các lympho bào B, dương tính ở một số ít các trường hợp. MMP-9 dương tính mạnh trong thể viêm tủy cấp, chiếm tỷ lệ 75% các trường hợp, sau đó đến viêm tủy mạn tính, chiếm tỷ lệ 72,2% các trường hợp và thấp nhất ở tủy bình thường, 62,5% các trường hợp.

3.2. Nghiên cứu theo dõi chấn thương

3.2.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu

Có 29 bệnh nhân được theo dõi 45 răng, trong đó có 16 bệnh nhân nam và 13 bệnh nhân nữ. Số răng chấn thương trung bình là 1,55 răng / bệnh nhân. Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 16,06±5,95. Nhóm răng cửa giữa gặp nhiều nhất, chiếm 37,8% sau đó đến nhóm răng cửa bên trên, răng nanh trên và răng hàm nhỏ, chiếm tỷ lệ tương ứng là 22,2%, 22,2% và 15,6%.

3.2.1.3. Độ bão hòa oxy ngay sau chấn thương theo tổn thương

Độ bão hòa oxy trung bình của nhóm nứt gãy men răng là 86,31% ± 2,96, ở nhóm nứt gãy men- ngà không lộ tủy là 85,38% ± 3,90. Ở nhóm nứt men- ngà không lộ tủy có xu hướng thấp hơn nhóm tổn thương nứt men, tuy nhiên khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Độ bão hòa oxy trung bình của nhóm răng lung lay là 85,41% ± 4,54, có xu hướng thấp hơn ở nhóm răng không lung lay là 86,43% ± 3,01, khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p = 0,563.

3.2.4. Thay đổi chức năng dẫn truyền cảm giác sau chấn thương

Chức năng dẫn truyền cảm giác xuất hiện sớm nhất ở nhóm tổn thương nứt gãy men là sau chấn thương 14 ngày, sau 2 tháng, nhóm răng này phục hồi hoàn toàn chức năng cảm giác. Ở nhóm tổn thương nứt- gãy men- ngà không lộ tủy, sau 21 ngày có 2 răng bắt đầu đáp ứng dương tính với thử điện. Có 22/25 trường hợp chiếm 88,0% phục hồi chức năng dẫn truyền cảm giác, có 3 răng mất hoàn toàn chức năng này. Tỷ lệ hồi phục sau 6 tháng của hai nhóm tổn thương khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Biểu đồ 3.11: Tỷ lệ phục hồi đáp ứng với kích thích điện, nhiệt ở cả hai nhóm

Sau chấn thương 2 tuần, 7,9% số răng có đáp ứng điện, sau 3 tuần có 7,89% có đáp ứng với thử lạnh. Sau 3 tháng, tỷ lệ phục hồi hoàn toàn chức năng dẫn truyền cảm giác gồm đáp ứng nhiệt và đáp nhiệt là 92,1%.

 

Chương 4: BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu

4.1.1. Tuổi, giới, vị trí và đặc điểm tổn thương

Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, các răng thuộc nhóm tuổi 15-30 gặp nhiều nhất, chiếm tỷ lệ 60,7%, tập trung chủ yếu vào nhóm răng cửa giữa trên và răng cửa dưới trong đó răng cửa giữa trên gặp nhiều nhất, chiếm 25,8%. Nguyên nhân chính của nhóm răng này là chấn thương răng, chiếm 52,8%. Trong chấn thương răng, tổn thương nứt gãy men- ngà không lộ tủy gặp nhiều nhất. Nguyên nhân của chấn thương răng cửa giữa chiếm tỷ lệ cao có liên quan đến độ cắn chìa và thiếu độ phủ môi trên.

4.1.2. Độ bão hòa oxy và các đáp ứng nhạy cảm tủy của nhóm răng bình thường

Độ bão hòa oxy mạch là một chỉ số đánh giá chức năng tuần hoàn của. Trong nghiên cứu của chúng tôi, phương pháp đo ĐBHO mạch được thực hiện với máy Nellcor Oxi-Max N65 với đầu dò OxiMax Dura- Y D- YS. Đây là đầu dò dành cho trẻ thiếu tháng nhẹ cân (<1kg) có kích thước 4x5mm, nhỏ hơn kích thước gần- xa của răng.

Độ bão hòa oxy cao nhất ở nhóm răng nanh dưới với giá trị 89,56% ± 1,21, sau đó đến nhóm răng nanh trên có giá trị 88,56% ± 2,50. Các nhóm răng cửa giữa trên, răng cửa dưới và răng hàm nhỏ dưới có giá trị lần lượt là 87,59% ± 2,58; 87,19 ± 2,48 và 87,39 ± 1,76. Răng cửa bên trên và răng hàm nhỏ trên có giá trị nhỏ nhất là 85,82% ± 3,91 và 85,71± 4,01. Độ bão hòa oxy ở ngón tay là 97,32% ± 1,7, cao hơn độ bão hòa oxy của các nhóm răng có ý nghĩa thống kê (p < 0,01), do đặc điểm chuyển hóa và tuần hoàn của mô tủy, số lượng tế bào ít, lưu lượng máu và thể tích máu mất cân xứng nên nhịp độ hô hấp thấp và hiệu suất sử dụng oxy cao, nên độ bão hòa oxy của mô thấp.


4.2. Giá trị của các phương pháp chẩn đoán

4.2.1. Tiêu chuẩn đánh giá giá trị chẩn đoán

Trong nghiên của chúng tôi, giá trị chẩn đoán được so sánh với hai tiêu chuẩn được coi là chuẩn vàng trong chẩn đoán tình trạng tủy răng, đó là tiêu chuẩn lâm sàng và tiêu chuẩn mô bệnh học.

Khi mở tủy có 110 trường hợp tủy chảy máu coi là tủy sống và 53 trường hợp tủy không chảy máu coi là tủy chết.

Tiêu chuẩn mô bệnh học được xác lập trên các tiêu bản mô học thông thường nhuộm HE và xét nghiệm hóa mô miễn dịch trên 34 mẫu mô tủy.

Trong 163 răng được chẩn đoán mô bệnh học chúng tôi thấy 31 răng tủy bình thường, chiếm tỷ lệ 19,0%, 36 răng xung huyết và viêm tủy cấp nhẹ, chiếm 22,1%, 35 răng viêm tủy cấp nặng và viêm tủy mạn tính chiếm 21,5%. Hai thể mô bệnh học trên tương ứng với viêm tủy hồi phục và viêm tủy không hồi phục trong chẩn đoán lâm sàng. 55 răng tủy hoại tử, chiếm 33,7% trong đó có 43 răng hoại tử không chảy máu và 12 răng hoại tử chảy máu. Chỉ có 6 răng vôi hóa lan tỏa chiếm tỷ lệ 3,7%. Tiêu chuẩn định typ mô bệnh học tủy răng dựa trên các tổn thương xung huyết, xuất huyết, xuất ngoại bạch cầu đa nhân, hoại tử, xâm nhập lympho, xơ hóa, thoái hóa và vôi hóa.

4.2.2. Giá trị của chẩn đoán dựa trên dấu hiệu lâm sàng

Chúng tôi áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của Hiệp hội nội nha Hoa Kỳ (AAE) năm 2010. Tuy nhiên, những triệu chứng lâm sàng như tiền sử đau, cơn đau tủy ít đặc hiệu, đặc biệt trong viêm tủy thầm lặng và chấn thương răng. Hơn nữa, ranh giới giữa viêm tủy hồi phục và viêm tủy không hồi phục rất khó xác định trên lâm sàng nên cần thiết phải phối hợp các nghiệm pháp thử tủy.

4.2.3. Giá trị chẩn đoán của nghiệm pháp thử lạnh

Hệ số phù hợp Kappa giữa thử lạnh và tiêu chuẩn lâm sàng là 0,637 (p < 0,001) chứng tỏ có sự phù hợp ở mức khá. Độ nhạy của nghiệm pháp thử lạnh là 0,88; độ đặc hiệu là 0,80; giá trị dự báo dương tính là 0,68; giá trị dự báo âm tính là 0,94 và độ chính xác là 0,83. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của các tác giả trước đây như Petersson (1999), Evans (1999) và Gopikrishna (2007). Mức độ phù hợp theo hệ số Kappa ở mức khá với K=0,643 (p < 0,01) giữa thử lạnh và mô bệnh học. So với chuẩn vàng mô bệnh học độ nhạy: 0,84; độ đặc hiệu: 0,82; giá trị dự báo dương tính: 0,74; giá trị dự báo âm tính: 0,89 và độ chính xác là 0,83. Kết quả tương tự cũng đã được khẳng định trong những nghiên cứu trước đây của Seltzer và Dummer, Petersson (1999), Kamburoglu (2005), Saeed (2011). Những trường hợp dương tính giả và âm tính giả được giải thích do đáp ứng kích thích của sợi thần kinh A- δ và C khác nhau ở các giai đoạn viêm và trong một số trường hợp chấn thương mới.

4.2.4. Giá trị chẩn đoán của nghiệm pháp thử nóng

So với tiêu chuẩn lâm sàng, thử nóng có độ nhạy là 0,87; độ đặc hiệu là 0,50; giá trị dự báo dương tính là 0,45; giá trị dự báo âm tính là 0,88; độ chính xác là 0,62. Hệ số phù hợp Kappa so với chẩn đoán lâm sàng là 0,236 (p<0,01) cho thấy chỉ có sự phù hợp ở mức yếu giữa kết quả thử nóng với chẩn đoán mô bệnh học. So sánh với chẩn đoán mô bệnh học, độ nhạy của nghiệm pháp thử nóng là 0,79; độ đặc hiệu là 0,48; giá trị chẩn đoán dương tính là 0,47; giá trị chẩn đoán âm tính là 0,79 và độ chính xác là 0,60. Kết quả này tương đồng với các tác giả khác như Seltzer và Dummer và Petersson (1999). Thử nóng có giá trị dự báo dương tính rất thấp, cho thấy nghiệm pháp này có ít khả năng chẩn đoán tủy hoại tử và ít đặc hiệu.

4.2.5. Giá trị chẩn đoán của nghiệm pháp thử điện

Trong nghiên cứu của chúng tôi, nghiệm pháp thử điện được thực hiện trên máy Parkell, ghi lại ngưỡng đáp ứng điện (cường độ dòng điện tối thiểu gây cảm giác trên răng). So với tiêu chuẩn lâm sàng, thử điện có độ nhạy là 0,88; độ đặc hiệu là 0,87; giá trị dự báo dương tính là 0,77; giá trị dự báo âm tính là 0,94 và độ chính xác là 0,88. Hệ số phù hợp Kappa so với chẩn đoán mô bệnh học của nghiệm pháp thử điện là 0,686 với p < 0,01, phù hợp ở mức độ khá. Dựa trên tiêu chuẩn mô bệnh học, chúng tôi tính được độ nhạy của nghiệm pháp thử điện là 0,80; độ đặc hiệu là 0,88; giá trị dự báo dương tính là 0,80; giá trị dự báo âm tính là 0,88 và độ chính xác là 0,85. Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu của các tác giả khác trong hai phân tích meta của Levin (2009) và Shender (2011). Nguyên nhân của hiện tượng âm tính và dương tính giả với nghiệm pháp thử điện là do khả năng đề kháng với hiện tượng hoại tử mô của các sợi thần kinh C hoặc mô tủy còn sống nhưng không có chức năng dẫn truyền cảm giác sau chấn thương.

4.2.6. Giá trị chẩn đoán của phương pháp đo độ bão hòa oxy mạch

4.2.6.1. Thay đổi ĐBHO trong bệnh tủy răng

Trong nghiên cứu, của chúng tôi, độ bão hòa oxy ở các răng bình thường cao nhất là 86,87% ± 3,95, sau đó đến nhóm xung huyết và viêm tủy cấp nhẹ có độ bão hòa oxy là 79,49 ± 4,58, nhóm viêm tủy cấp nặng và viêm tủy mạn tính có độ bão hòa oxy là 75,24% ± 3,41. Nhóm tủy hoại tử có độ bão hòa oxy trung bình là 66,32% ± 5,15 và nhóm vôi hóa lan tỏa là 69,75% ± 9,78. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa ĐBHO trung bình của nhóm chẩn đoán mô bệnh học bình thường với các nhóm bệnh lý khác với p < 0,01. Độ bão hòa oxy của nhóm xung huyết/ viêm tủy cấp nhẹ thấp hơn bình thường có ý nghĩa thống kê ( p < 0,05) và cao hơn nhóm viêm tủy cấp nặng/viêm tủy mạn tính có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Setzer (2012) về sự thay đổi độ bão hòa oxy mạch trong những trường hợp bệnh lý và được giải thích do độ bão hòa oxy của mô chịu ảnh hưởng bởi các yếu tố bao gồm nhiệt độ, pH mô, phân áp oxy (PaO2) và phân áp CO2 (PaCO2). Khi mô tủy viêm, nhiệt độ của mô tăng, pH của mô giảm do tiết dịch rỉ viêm, PaCO2 có thể tăng do môi trường yếm khí (đặc biệt trong tủy viêm kín) làm tăng khả năng tách O2 ra khỏi Hemoglobin nên độ bão hòa oxy tủy răng giảm.

4.2.6.2. Tương quan chức năng tuần hoàn và chức năng dẫn truyền cảm giác trong bệnh tủy răng

Phân tích tương quan hồi quy tuyến tính độ bão hòa oxy và cường độ dòng điện gây đáp ứng tủy cho thấy, hệ số tương quan Pearson giữa độ bão hòa oxy và cường độ dòng điện ở hai thể bệnh lần lượt là -0,111 và -0,122 (p > 0,05) trên nhóm răng chấn thương . Điều đó chứng tỏ ở nhóm răng chấn thương, không có mối tương quan hồi quy tuyến tính giữa hai đại lượng trên. Trong khi đó, hệ số tương quan Pearson giữa độ bão hòa oxy và cường độ dòng điện là 0,921 (p=0,001) ở nhóm viêm tủy có triệu chứng là -0,883 (p=0,04) ở nhóm viêm tủy không triệu chứng trên các răng bệnh lý. Hệ số 0,921 chứng tỏ rằng có mối tương quan tỷ lệ thuận gần tuyệt đối giữa độ bão hòa oxy và ngưỡng đáp ứng điện. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Setzer (2012) [99]. Mối tương quan tỷ lệ thuận có nghĩa là, ở giai đoạn xung huyết và viêm tủy cấp nhẹ, độ bão hòa oxy càng tăng thì ngưỡng đáp ứng điện càng giảm, tức là răng càng nhạy cảm với kích thích điện, được giải thích do hậu quả của quá trình viêm. Khi mô tủy viêm càng nặng, độ bão hòa oxy càng giảm, kích thích lên các sợi thần A-δ càng tăng nên ngưỡng kích thích càng thấp, răng càng nhạy cảm. Trong thể viêm tủy không triệu chứng hay viêm tủy mạn tính trên mô bệnh học, tương quan này đảo ngược với hệ số Pearson là -0,883 là mức tương quan rất mạnh. Tình trạng viêm cấp chuyển sang giai đoạn mạn tính và thoái hóa là lúc các sợi A-δ bị ức chế bởi hiện tượng thiếu oxy, đáp ứng điện với ngưỡng tăng. Khi mô bắt đầu hoại tử bán phần, cường độ dòng điện phải cao hơn bình thường mới có đáp ứng do lúc này, đáp ứng thuộc về các sợi thần kinh C mà ngưỡng của các sợi thần kinh này rất cao. Do đó, trong thể viêm tủy mạn tính, mức độ viêm càng trầm trọng, độ bão hòa oxy càng giảm thì ngưỡng kích thích điện càng tăng, răng càng ít nhạy cảm hơn. Tương quan giữa hai chỉ số này trong chẩn đoán rất có ý nghĩa trong việc xác định giai đoạn bệnh.

4.2.6.3. Giá trị chẩn đoán của phương pháp đo ĐBHO mạch

Theo tiêu chuẩn lâm sàng, hệ số Kappa đạt được là 0,930 với p < 0,001, chứng tỏ có sự phù hợp gần tuyệt đối của phương pháp đo độ bão hòa oxy với chuẩn vàng lâm sàng. Chỉ số Kappa đánh giá sự phù hợp với chuẩn vàng mô bệnh học thấp hơn, K=0,906 cũng phù hợp gần tuyệt đối. Giá trị chẩn đoán của phương pháp đo độ bão hòa oxy mạch so với tiêu chuẩn lâm sàng là: độ nhạy là 0,96; độ đặc hiệu là 0,98; giá trị dự báo dương tính là 0,96; giá trị dự báo âm tính là 0,98 và độ chính xác là 0,98; So với tiêu chuẩn mô bệnh học, độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính và độ chính xác lần lượt là 0,87; 1,00; 1,00; 0,93 và 0,96. Kết quả này rất phù hợp với nghiên cứu của các tác giả nước ngoài như Gopikrishna (2007), Dastmachi (2012) và Vaghela (2012). Tổng kết các chỉ số ĐBHO ở nhóm răng bình thường trong y văn và kết quả nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy tiêu chuẩn xác định tủy hoại tử theo chỉ số ĐBHO <70% là có cơ sở khoa học.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ bão hòa oxy ở nhóm viêm tủy hồi phục giảm 8,5% giá trị độ bão hòa oxy so với nhóm tủy bình thường. Nhóm viêm tủy không hồi phục giảm 13,4% so với tủy bình thường.

4.3. Thay đổi chức năng sau chấn thương răng

4.3.1. Thay đổi độ bão hòa oxy do chấn thương răng

Trong nhóm 45 răng chấn thương với tổn thương mức độ 1 theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới (1995), chúng tôi thấy độ bão hòa oxy trung bình của nhóm nứt gãy men răng là 86,31% ± 2,96, ở nhóm nứt gãy men- ngà không lộ tủy là 85,38% ± 3,90. Độ bão hòa oxy mạch ở nhóm nứt men- ngà không lộ tủy có xu hướng thấp hơn nhóm tổn thương nứt men được giải thích là do hậu quả của lực tác động và mức độ tổn thương mô cứng lên tủy răng gây ra hiện tượng xung huyết và viêm nhẹ.

4.3.2. Thay đổi chức năng tuần hoàn và chức năng dẫn truyền cảm giác sau chấn thương

4.3.2.1. Nhóm nhạy cảm ngà

Có 5/45 răng có triệu chứng tăng nhạy cảm ngà sau chấn thương, chiếm 11,1% thuộc tổn thương nứt gãy men- ngà không lộ tủy. Độ bão hòa oxy ngay sau chấn thương, sau 2, 4, 7 ngày, sau 1, 2, 3, 6 tháng của các răng không thay đổi, thấp nhất là sau 2 tuần, 79,6% và cao nhất là thời điểm ngay sau chấn thương là 87,6% cho thấy chức năng tuần hoàn không bị ảnh hưởng và ổn định sau 6 tháng theo dõi. Hiện tượng nhạy cảm là do hở các ống ngà.

Theo dõi sự thay đổi ngưỡng đáp ứng điện của nhóm răng này thấy ngưỡng đáp ứng điện tại thời điểm ngay sau chấn thương là 2,5mA, sau 2 ngày là 3,25mA. Ngưỡng đáp ứng này giống ngưỡng đáp ứng của nhóm răng viêm tủy hồi phục. Hiện tượng nhạy cảm ngà sẽ mất sau 1 tuần, lúc này ngưỡng đáp ứng quay trở lại bình thường như nhóm răng chứng, trung bình là 7,75mA.

4.3.2.1. Nhóm mất cảm giác

Sau 3 tuần, có 2 răng tủy hoại tử, độ bão hòa xuống thấp dưới 70%. Các răng khác có độ bão hòa oxy ổn định ở mức độ bão hòa oxy trung bình là 85,85% ở thời điểm ngay sau chấn thương và 86,26% sau 6 tháng theo dõi. Tỷ lệ răng tủy hoại tử là 4,4%, tỷ lệ răng tủy sống là 95,6%. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu Osburgh (2002). Một số nghiên cứu cho rằng tủy răng có thể ở giai đoạn viêm nhẹ do lực sang chấn gây xung huyết nhẹ mô tủy, các sợi thần kinh có thể bị biến đổi nên các nghiệm pháp thử tủy dựa trên cảm giác đều không có đáp ứng. Hiện tượng hoại tử tủy răng dược giải thích là do tổn thương trật khớp bị bỏ qua. Trong tổn thương nứt- gãy men- ngà không lộ tủy, phản ứng viêm tủy là do sự xâm nhập của các vi khuẩn từ ống ngà. Tuy nhiên, mô tủy có hai cơ chế bảo vệ đối với quá trình viêm do chấn thương này là (1) thay đổi dịch ngà lưu chuyển và (2) chức năng chống khuẩn và độc tố vi khuẩn của các tế bào miễn dịch trong hệ tuần hoàn tủy răng.

Sự phục hồi chức năng dẫn truyền cảm giác của mô tủy bắt đầu xuất hiện đầu tiên vào thời điểm sau 2 tuần với đáp ứng điện ở ngưỡng cao, trung bình là 22mA. Có 3 trường hợp mất hoàn toàn chức năng dẫn truyền cảm giác sau 6 tháng theo dõi. Tỷ lệ răng mất hoàn toàn chức năng cảm giác chiếm 7,9%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với kết quả nghiên của Gopikrishna (2007). Mất cảm giác sau chấn thương là do viêm hoặc áp lực nén vào dây thần kinh tủy răng. Ozcelik (2000) thấy có sự thoái hóa các lớp vỏ của các sợi thần kinh myelin trong mô tủy. Trong tiêu bản nhuộm MMP-9 của chúng tôi cũng thấy hình ảnh này. Sự phục hồi chức năng dẫn truyền cảm giác bắt đầu từ thử điện với ngưỡng kích thích cao chính là sự phục hồi chức năng của các sợi thần kinh C. Khi xuất hiện đáp ứng với kích thích lạnh, đó chính là thời điểm các sợi A-δ phục hồi chức năng.

4.4. Đề xuất quy trình thử tủy và tiêu chuẩn chẩn đoán- chỉ định điều trị

Dựa trên ảnh hưởng của các kích thích lên phản ứng của mô tủy, chúng tôi xây dựng quy trình thử tủy như sau:

Bước 1: Cách ly răng àBước 2: Đo ĐBHO à Bước 3: Thử điện bằng bằng máy Parkell à Bước 4: Thử lạnh

Chúng tôi đề xuất tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh tủy răng dựa trên phân loại bệnh của Tổ chức Y tế thế giới (1995) và tiêu chuẩn chẩn đoán của AAE (2010) cóbổ sung chỉ số độ bão hòa oxy mạch và thay đổi chẩn đoán cho răng sau chấn thương

 


KẾT LUẬN

Nghiên cứu độ bão hòa oxy mạch trong chẩn đoán bệnh tủy răng trên 163 răng cửa và răng hàm nhỏ của 72 bệnh nhân và theo dõi chấn thương 45 răng tổn thương mô cứng không liên quan đến tủy trên 29 bệnh nhân từ 2010 đến 2013 tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt trung ương Hà Nội, chúng tôi đi đến các kết luận sau:

  1. Giá trị chẩn đoán của phương pháp đo độ bão hòa oxy mạch

Độ bão hòa oxy mạch của răng được xác lập cho những răng lành mạnh là các thông số tham khảo để đối chiếu trong chẩn đoán bệnh tủy răng.

Độ bão hòa oxy trung bình ở các nhóm răng cửa giữa trên là 87,59% ± 2,58, răng cửa bên trên là 85,82% ± 3,91, răng nanh trên là 88,56% ± 2,50, răng hàm nhỏ trên là 85,71 ± 4,01, răng cửa dưới là 87,19 ± 2,48, răng nanh dưới là 89,56% ± 1,21 và răng hàm nhỏ dưới là 87,39 ± 1,76. Độ bão hòa oxy ở ngón tay là 97,2% ± 1,75 cao hơn và không có mối tương quan tuyến tính với độ bão hòa oxy răng có ý nghĩa thống kê.

Độ bão hòa oxy ở các răng viêm tủy hồi phục giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm răng lành mạnh, trung bình là 79,47% ± 4,58. Nhóm răng viêm tủy không hồi phục có giá trị độ bão hòa oxy trung bình là 75,24 ± 4,41, giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm răng bình thường và nhóm viêm tủy hồi phục ( p < 0,01). Nhóm răng tủy hoại tử có độ bão hòa oxy trung bình là 66,32% ± 5,15, nhóm răng tủy hoại tử hoàn toàn có độ bão hòa oxy là 0%, khác biệt so với các nhóm viêm tủy có ý nghĩa thống kê (p < 0,01).

Phương pháp đo ĐBHO có giá trị chẩn đoán rất cao, so với tiêu chuẩn vàng lâm sàng, độ nhạy là 0,96, độ đặc hiệu là 0,98, giá trị dự báo dương tính là 0,96, giá trị dự báo âm tính là 0,98 và độ chính xác là 0,98. So với tiêu chuẩn mô bệnh học, độ nhạy là 0,87, độ đặc hiệu là 1,00, giá trị dự báo dương tính là 1,00, giá trị dự báo âm tính 0,93 và độ chính xác là 0,96. Phương pháp này đặc biệt có ý nghĩa trong chẩn đoán các tổn thương do chấn thương răng, những trường hợp có biến đổi cảm giác không theo quy luật bệnh lý.

  1. Sự phục hồi chức năng tuần hoàn và chức năng dẫn truyền cảm giác trong chấn thương răng và tiêu chuẩn chẩn đoán- chỉ định điều trị tủy

Tỷ lệ răng phục hồi tủy sau chấn thương là 95,6%, có 4,44% răng hoại tử tủy sau 3 tuần.

Sau chấn thương, tỷ lệ răng nhạy cảm ngà là 11,1%, răng mất cảm giác chiếm tỷ lệ 88,9%. Trong nhóm răng nhạy cảm ngà, cảm giác trở lại bình thường trung bình sau 1 tuần với cả hai kích thích điện và lạnh. Tỷ lệ hồi phục chức năng dẫn truyền cảm giác của nhóm răng mất cảm giác sau 6 tháng là 92,1%. Chức năng đáp ứng với kích thích điện xuất hiện sớm hơn đáp ứng với thử lạnh. Tỷ lệ răng mất chức năng dẫn truyền cảm giác sau 6 tháng là 7,9% với độ bão hòa oxy bình thường.

Phương pháp đo độ bão hòa oxy mạch cần được bổ sung vào quy trình chẩn đoán và thử tủy và cần được tiến hành theo trình tự khoa học dựa trên đáp ứng của mô tủy với kích thích. Đó là: Đo ĐBHOà thử điệnà thử lạnh.

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh tủy răng được đề xuất bổ sung vào phân loại bệnh của Tổ chức Y tế thế giới và tiêu chuẩn chẩn đoán của Hiệp hội nội nha Hoa kỳ (2010) chỉ số độ bão hòa oxy mạch, đặc biệt trong những trường hợp thử nghiệm nhạy cảm tủy không đưa ra được chẩn đoán xác định và đề xuất bổ sung yếu tố liên quan đến chấn thương răng.

 

KIẾN NGHỊ

 

Phương pháp đo độ bão hòa oxy mạch cần được đề xuất ứng dụng trong quy trình thử tủy nhằm tăng tỷ lệ bảo tồn tủy, mang lại lợi ích cho người bệnh.

Các răng chấn thương men- ngà không liên quan đến tủy cần có chỉ định điều trị trì hoãn tối thiểu sau 6 tháng để đánh giá sự phục hồi chức năng tuần hoàn và chức năng dẫn truyền cảm giác của mô tủy sau chấn thương.

 

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ

LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

 

  1. Lê Hồng Vân (2011), “Đánh giá chức năng sống của mô tủy sau chấn thương bằng nghiệm pháp thử điện, thử nhiệt và đo độ bão hòa oxy mạch”, Tạp chí Y học thực hành, 793- 2011, tr.97-102.
  2. Lê Hồng Vân, Trịnh Đình Hải, Lê Thu Hà (2012), “Nghiên cứu mô bệnh học tủy răng”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, Số 5, Tập 7, tr. 68- 72.
  3. Lê Hồng Vân, Trịnh Đình Hải, Lê Thu Hà (2012), “Kết quả bước đầu theo dõi chấn thương răng dựa trên nguyên lý đo độ bão hòa oxy mạch”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, Số 6, Tập 7, tr. 96- 101.
  4. Lê Hồng Vân, Trịnh Đình Hải, Lê Thu Hà (2013), “So sánh hiệu quả của nghiệm pháp thử lạnh, thử điện và đo độ bão hòa oxy trong chẩn đoán bệnh tủy răng sau chấn thương”, Tạp chí Y học thực hành, Số12(895)/2013, tr.80- 82.
  5. Lê Hồng Vân, Trịnh Đình Hải, Lê Thu Hà (2013), “Nhận xét độ bão hòa oxy mạch của nhóm răng cửa hàm trên”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, Số: 6, Tập 8, tr. 130- 133.

BÀI VIẾT LIÊN QUAN

DỊCH VỤ CỦA NHA KHOA LẠC VIỆT

Leave a Reply

Your email address will not be published.