Chiến lược vươn tới chóp răng

Mục tiêu

Thăm dò toàn bộ chiều dài của một ống tủy từ lỗ ống tủy đến lỗ chóp một cách có dự báo mà không gây ra tai biến thủ thuật.

Giới thiệu

Trong điều trị nội nha, việc xác định và duy trì chiều dài làm việc từ một điểm mốc ở thân răng đến một điểm dừng bên trong ống tủy nơi kết thúc sửa soạn và trám bít là rất cần thiết. Nhận biết và vươn tới được điểm thắt chóp—tại ranh giới cement ngà (CDJ)—một cách có dự báo và không có tai biến là vô cùng quan trọng.

Với nhiều nha sĩ, bước đầu tiên sau khi mở tủy là đưa một file cầm tay nhỏ vào ống tủy xa nhất có thể. Kỹ thuật này có thể thực hiện được ở ống tủy thẳng và rộng, nhưng ở các ống tủy phức tạp, tai biến thủ thuật sẽ rất dễ xảy ra như khấc và tắc. Hậu quả có thể là sửa soạn thiếu chiều dài, hàn thiếu, thủng, và gãy dụng cụ.

Để đạt được mục tiêu điều trị ở các ống tủy phức tạp, nha sĩ bắt buộc phải áp dụng một phương pháp có hệ thống. Thay vì nghĩ về chóp trước tiên như đã được dạy trong nhiều năm, bây giờ nha sĩ phải nghĩ về chóp cuối cùng bất cứ khi nào gặp cản trở trong ống tủy. Phương pháp “crown-down” này chia một ống tủy thành 1/3 thân, giữa, chóp và điều trị từng phần một cách tuần tự và riêng biệt.

arens_0153_001
Hình 19-1 Chia chiều dài ống tủy thành các đoạn 1/3 là một bước quan trọng để nắm được vị trí và chiến lược cho các thủ thuật về sau.

Phương pháp Crown-down

Định vị lỗ ống tủy

  • Nằm ở trung tâm chân răng tương ứng, phía dưới sừng tủy tương ứng.
  • Phân bố đối xứng qua mặt cắt chân răng.
  • Nằm ở tận cùng của các rãnh tự nhiên trong buồng tủy.
  • Cải thiện khả năng quan sát (ánh sáng và phóng đại) là mấu chốt trong xác định một số lỗ ống tủy như ống gần ngoài thứ 2 (MB2) ở các răng cối lớn thứ nhất hàm trên (có mặt >70%)
  • Bơm rửa mạnh bằng natri hypochlorite cũng cải thiện khả năng quan sát nhờ kiểm soát chảy máu và loại bỏ mảnh vụn mô che phủ (xem bài ….).

Tiếp cận lỗ ống tủy

  • Lỗ ống tủy nên được bộc lộ mà không loại bỏ quá nhiều cấu trúc răng (Hình 19-2). Để đạt được điều này, bạn phải nắm được giải phẫu trong của răng được điều trị và đoán trước được số lượng lỗ ống tủy.
  • Quan sát cẩn thận sàn buồng tủy đã được làm sạch sẽ giúp phát hiện các lỗ ống tủy. Nếu dự đoán có nhiều lỗ ống tủy hơn số ống nhìn thấy, cần đánh giá lại và lần lại theo các rãnh tự nhiên trên sàn buồng tủy (xem bài ….).
  • Sử dụng một thám trâm nội nha cứng và nhọn (ví dụ, DG 16 [HuFriedy]), khi “đẩy và chọc” theo hướng lỗ ống tủy nghi ngờ, sẽ không chỉ loại bỏ ngà phủ bên trên mà còn có thể xuyên thủng một lỗ nhỏ bị tắc. Cây thám trâm nội nha có thể coi như con mắt của nha sĩ.
  • Phụ thuộc vào mức độ khoáng hóa do tuổi, sâu răng, phục hồi nhiều và lặp lại, vật liệu chụp tủy, vân vân, lỗ ống tủy có thể bị vôi hóa và do đó không thể quan sát được. Trong các trường hợp này, mũi khoan tròn nhỏ và/hoặc đầu siêu âm có thể có ích (cùng với sự hỗ trợ của kính lúp hoặc kính hiển vi) trong việc loại bỏ ngà gây tắc và bộc lộ các mốc giải phẫu. Cần thao tác chậm, tuần tự, và cẩn thận để tránh làm thủng sàn.
  • Sàn buồng tủy được bơm rửa với ethylenediamine tetraacetic acid (EDTA) 17% trong 30 giây giúp loại bỏ lớp mùn và mảnh vụn ngà có thể đã che khuất một lỗ ống tủy nhỏ. Thao tác này để lại một bề mặt màu đục giúp định vị lỗ ống tủy nhỏ dễ dàng hơn. Lúc này, thám trâm nội nha DG 16 lại có ích.
  • arens_0154_001
    Hình 19-2 Hình ảnh phóng đại cho thấy lỗ mở tủy và rãnh tự nhiên ở một răng cối lớn thứ nhất hàm trên. Hình dạng của xoang mở tủy cho thấy sự cân bằng giữa khả năng quan sát và sự bảo tồn mô ngà lành mạnh.

Đi vào lỗ ống tủy

  1. Mỗi 1/3 chiều dài ống tủy có những thử thách riêng. Chụp 1 hoặc nhiều phim cận chóp trước thủ thuật (kỹ thuật song song) với dụng cụ giữ phim Rinn X-C-P (Dentsply) và 1 phim cánh cắn làm cơ sở để đánh giá hình thái hệ thống ống tủy và kích thước của buồng tủy (xem Hình 19-1).
  2. Một khi bạn đã tìm thấy lỗ ống tủy, nhẹ nhàng mở rộng nó bằng thám trâm nội nha số 16, và đưa một K-file số 10 vào sâu vài mm đầu tiên của ống tủy. Việc này sẽ giúp định hướng bạn theo đúng hướng của đường vào. Nếu bạn không chắc chắn là file có ở trong ống tủy hay không, chụp một phim để xác nhận. Phim không những xác định vị trí của file mà còn loại trừ khả năng thủng sàn.
  3. Một phương pháp khác để mở rộng 1/3 thân của ống tủy là sử dụng Hedström file thép không gỉ (xem Hình 17-3) theo động tác kéo ra, tránh hướng về vùng nguy hiểm (ví dụ, chẽ chân răng). Tuy nhiên, nếu bạn sử dụng file này quá mạnh, bạn có thể dễ dàng gây thủng chân răng. Do đó, chỉ nên sử dụng H-file cho 2 đến 3 mm đầu tiên của 1/3 thân ống tủy, và chỉ sử dụng cỡ số 10 đến 25.
  4. Mũi Gates Glidden (GG) (Hình 19-3) là các mũi khoan chậm. Chúng có thể được sử dụng tuần tự từ lớn nhất đến nhỏ nhất, nhưng cần thận trọng. Chỉ nên sử dụng mũi khoan GG ở 1/3 thân, và không bao giờ dùng lực ở đoạn cong.  GG tạo ra đường vào thẳng tới phần giữa chân răng, điều này là cần thiết. Mũi GG số 4 nên đưa vào sâu 1 hay 2mm trong lỗ ống tủy và lần lượt sau đó là từng 2mm tiếp theo với GG số 3 và GG số 2.
  5. Một số nhà sản xuất cung cấp dụng cụ quay nickel-titanium (NiTi) gọi là thiết bị mở lỗ ống tủy (orifice opener), được thiết kế đặc biệt để nong rộng phần ống tủy phía thân răng. Thông thường, chúng cứng hơn, thuôn hơn, và cắt hiệu quả hơn các dụng cụ được khuyến cáo cho việc sửa soạn toàn bộ chiều dài ống tủy:
    • Thận trọng: Trước khi sử dụng bất kỳ file NiTi quay nào, tốt nhất là tạo một “lỗ thoát”. Điều này có thể đạt được bằng các kỹ thuật đã trình bày ở trên, bao gồm thám trâm số 16. Đầu mút của các dụng cụ này không có tác dụng cắt nên không thể tự tạo đường đi lúc bắt đầu. Bằng cách thiết lập một điểm xuất phát và bộc lộ cấu trúc răng bên trong ống tủy, dụng cụ quay có thể bắt chặt vào tổ chức cứng và bắt đầu tiến sâu hơn.
    • Thận trọng: Mặc dù file NiTi quay có thể bắt chặt vào thành ống tủy và tiến sâu một cách nhanh chóng, bạn vẫn phải chú ý đến bất kỳ độ cong nào của nó. Để dụng cụ quay không tạo khấc hoặc tích tụ mảnh vụn ngà có thể làm tắc ống tủy, nên sử dụng xen kẽ một K-file số 15 hoặc 20 không uốn cong trước và bơm rửa kèm theo. Nếu bạn không thể tiến sâu hơn với lực tối thiểu, giải phẫu ống tủy sẽ ít có khả năng cho phép bạn tiếp tục thao tác bằng dụng cụ quay.
  6. Bên cạnh tác dụng làm sạch, bơm rửa thường xuyên bằng natri hypochlorite còn có tác dụng diệt khuẩn. Nói chung, các vi sinh vật gây ra bệnh lý tủy xâm nhập từ thân răng và do đó có số lượng lớn hơn ở buồng tủy và 1/3 thân của ống tủy. Nhờ loại bỏ phần lớn vi khuẩn ở lối vào ống tủy, các dụng cụ sửa soạn cho các phần còn lại sẽ ít có khuynh hướng đẩy vi khuẩn vào sâu hơn, nơi mà việc làm sạch và khử trùng trở nên khó khăn. Để làm tăng hiệu quả kháng khuẩn, cần duy trì liên tục một lượng dung dịch này trong buồng tủy.
Hình 19-3 Mũi GG nên được sử dụng ở 1/3 đến 1/2 thân của ống tủy. Khi đưa vào sâu ở chân răng hẹp hoặc có rãnh, mũi GG rất nguy hiểm và có thể làm thủng chân răng.
Hình 19-3 Mũi GG nên được sử dụng ở 1/3 đến 1/2 thân của ống tủy. Khi đưa vào sâu ở chân răng hẹp hoặc có rãnh, mũi GG rất nguy hiểm và có thể làm thủng chân răng.

Đi vào phần giữa chân răng

Trong khi đường vào ống tủy đôi khi gây ra nhiều khó khăn, 1/3 giữa của ống tủy thường tương đối dễ sửa soạn một khi lỗ ống tủy đã được nong rộng đầy đủ. Tùy thuộc vào từng tình huống lâm sàng (độ cong và đường kính ống tủy), dụng cụ cầm tay số 10 đến 20 có thể được đưa vào tới mức trên 1/3 chóp. Tẩm gel bôi trơn (ví dụ, Prolube [Dentsply]) lên file để đưa file vào dễ hơn (Hình 19-4). Các file nội nha cầm tay thông thường tăng kích thước theo số gia 0,05 mm, trừ các file rất nhỏ và rất lớn, số gia tương ứng là 0,02 mm và 0,1 mm.  Các kích thước được biểu thị bằng màu sắc và các con số trên cán, và kiểu file được biểu thị bằng một ký hiệu trên cán (xem Hình 17-3). Nếu file không tiến lên dễ dàng với động tác vặn đồng hồ (xem bài …), tốt nhất là thay đổi phương pháp hơn là dùng lực mạnh hơn. Lực không bao giờ được khuyến cáo, vì nó có thể tạo khấc, thủng, và gãy dụng cụ.

Khi gặp cản trở, bạn nên ngay lập tức nghi ngờ rằng ống tủy bị tắc do collagen của tủy và mảnh vụn ngà bị nén lại hoặc là đầu file đang đi lạc đường trong thành ống tủy. Sự bất thường này có thể là chỗ cong, eo, rãnh, ống tủy bên, hay thậm chí là khấc được tạo ra trong quá trình nong rộng ống tủy lúc ban đầu (Hình 19-5). Lúc này, bạn cần phải:

  • Quay trở lại đường vào lỗ ống tủy và mở rộng hơn phần 1/3 thân bằng các kỹ thuật đã mô tả ở phần trước (xem Tiếp cận lỗ ống tủy và Đi vào lỗ ống tủy). Tuy nhiên, cần phải thận trọng để không sửa soạn quá mức khu vực gần vùng chẽ của răng nhiều chân.
  • Đưa vào một K-flex file số 10 được uốn cong trước, và với lực ấn nhẹ về phía chóp, động tác vặn đồng hồ, kiên nhẫn, và bơm rửa thường xuyên, bạn có thể vượt qua phần lớn các cản trở.
  • Nếu dụng cụ không thể tiến sâu hơn, nên chụp một phim Xquang để xác định vị trí đầu file và có thể cả lí do gây cản trở (ví dụ, khấc, gãy dụng cụ). Nếu phát hiện ra khấc, nhẹ nhàng xoay một K-flex file số 8 hoặc số 10 đã được bôi trơn (uốn cong trước thật chính xác) nhờ vậy đầu mút cong của file sẽ trượt qua chỗ khấc vào phần ống tủy chưa được sửa soạn.
  • Mẹo: Sử dụng vạch chỉ thị trên nút chặn cao su hoặc dùng nút chặn hình giọt nước để xác định hướng cong của file khi đưa file cầm tay được uốn cong trước vào ống tủy.
  • Nếu vẫn không thể đi sâu hơn, hãy mở rộng phần thân ống tủy tới chiều sâu của chỗ cản trở bằng dụng cụ cầm tay (Hình 19-6). Phương pháp này gọi là chu kỳ file, sẽ tạo ra nhiều khoảng trống hơn cho file được uốn cong trước.  Một khi vượt qua được chỗ cản trở bằng file số 8, tiếp tục nong rộng ống tủy với các file số 10 và 15.
  • Xác định chiều dài làm việc (WL): Mục đích chính của việc sửa soạn 2/3 thân của ống tủy đó là tạo điều kiện cho việc sửa soạn 1/3 chóp an toàn và hiệu quả.

 Hình 19-4 Chất bôi trơn ống tủy ProLube.

Hình 19-4 Chất bôi trơn ống tủy ProLube.
Hình 19-5 Bất cứ khi nào file không thể đạt tới chiều dài làm việc, bạn cần phải đặt ra câu hỏi tại sao. Nguyên nhân có thể là khấc (a), tắc (b), hoặc dụng cụ quá lớn đối với ống tủy.
Hình 19-5 Bất cứ khi nào file không thể đạt tới chiều dài làm việc, bạn cần phải đặt ra câu hỏi tại sao. Nguyên nhân có thể là khấc (a), tắc (b), hoặc dụng cụ quá lớn đối với ống tủy.

arens_0157_001

Hình 19-6 Chu kỳ file là một phương pháp đơn giản để tăng hiệu quả nong rộng phần giữa chân răng và cho phép bắt đầu sửa soạn 1/3 chóp dễ dàng hơn. Nó bao gồm một hoặc nhiều chu kỳ sử dụng tuần tự các dụng cụ cầm tay theo kỹ thuật step back, chu kỳ sau tiến sâu hơn chu kỳ trước. Thông thường, các K-file số 10 đến 25 được sử dụng.

Sửa soạn 1/3 chóp

Đo chiều dài ống tủy

Nhiều kỹ thuật đã được đưa ra để đo chính xác chiều dài ống tủy. Kết hợp nhiều kỹ thuật có vẻ là phương pháp chính xác nhất để tính toán cả WL và chiều dài thông suốt (PL):

  • Đo trên một phim chụp bằng kỹ thuật song song với các file đặt trong ống tủy.
  • Đo bằng máy định vị chóp.
  • Sử dụng cảm giác tay (mút chặt tay) với file đặt ở chiều dài ước lượng.
  • Lưu ý: Chúng tôi khuyến cáo nên kết hợp đo bằng máy định vị chóp và phim Xquang. Sự kết hợp này có xu hướng mang lại độ chính xác cao hơn so với chỉ dùng phim Xquang. Nó sẽ hầu như loại bỏ khả năng tai biến, mà đôi khi xảy ra nếu chỉ sử dụng một trong hai kỹ thuật (Hình 19-7).
  • arens_0158_001

Hình 19-7 Sử dụng máy định vị chóp (a) sẽ cho phép nha sĩ xác định WL chính xác hơn nhiều so với phim Xquang. Hai điện cực được đặt ở niêm mạc miệng và file (b). Máy sẽ đo trở kháng giữa hai điểm này, và màn hình sẽ hiển thị vị trí của điểm thắt chóp.

Chiều dài sửa soạn thích hợp

  • WL là khoảng cách từ mặt nhai của thân răng tới CDJ, thường ám chỉ điểm thắt chóp. Trên thực tế, khoảng cách này ngắn hơn điểm tận cùng của chân răng khoảng 0,5 mm đến 1 mm. Bằng cách duy trì WL, một điểm thắt chóp mới sẽ được tạo ra, đóng vai trò là một “nút chặn” để ngăn không cho vật liệu trám bít thoát ra khỏi lỗ chóp trong quá trình lèn.
  • PL là khoảng cách vượt quá điểm thắt chóp thực sự một chút và thậm chí vượt quá chiều dài chân răng thực sự. Trên thực tế, chiều dài này vượt quá điểm tận cùng chân răng khoảng 0,5 mm đến 1 mm. PL phải và có thể được duy trì trong suốt quá trình sửa soạn bằng cách  xen kẽ đưa một file số 10 tới PL trong suốt quá trình sửa soạn (Hình 19-8).

Việc đạt được chiều dài thông suốt sẽ không làm loại bỏ quá nhiều mô hay làm thay đổi hình dạng lỗ chóp, hơn nữa, nó làm tan rã mảnh vụn ngà ở vùng chóp và cho phép dung dịch bơm rửa tiếp cận được tới lỗ chóp. Kỹ thuật thông suốt KHÔNG bao gồm việc sửa soạn vượt quá lỗ chóp bằng các file cứng lớn.

PL nên được thường xuyên kiểm tra bằng côn giấy xem có ướt không. Nếu côn ướt, dịch nhiều khả năng có nguồn gốc từ dây chằng quanh răng. Trong trường hợp này, tốt nhất là giảm WL 1 mm và tạo lại một điểm thắt chóp mới tại chiều dài mới này.

arens_0158_002
Hình 19-8 Một file thông suốt nhô ra một chút khỏi lỗ chóp. Chú ý rằng nó không làm rộng lỗ chóp.

Đạt tới chóp chân răng

  • Thông thường một K-file số 10 có thể đạt tới WL ước lượng dễ dàng sau khi 1/3 thân và 1/3 giữa của ống tủy được nong rộng như đã trình bày. Tuy nhiên, nếu gặp cản trở ở phía chóp, có thể thực hiện phương pháp vượt qua đã trình bày cho 1/3 giữa của ống tủy.  Do các đoạn cong có xu hướng xuất hiện nhiều hơn và mức độ nặng hơn ở 1/3 chóp, cho nên khấc phổ biến hơn khi sửa soạn ở đoạn này. Nhắc lại lần nữa, uốn cong file trước hợp lý và bổ sung chu kỳ file có thể giúp bạn giải quyết các vấn đề này.
  • Trước khi bất kỳ dụng cụ quay nào được sử dụng để sửa soạn phần chóp, ống tủy nên được thăm dò và nong rộng tới WL với một file cầm tay số 15 hoặc số 20 (thẳng, không uốn cong trước). Việc này sẽ tạo ra một con đường trượt đảm bảo việc sử dụng an toàn đầu dụng cụ quay vốn không có tác dụng cắt (với bất kỳ hệ thống dụng cụ quay nào được sử dụng) tới WL.
  • Để đảm bảo là việc sửa soạn đã hoàn tất, bạn phải đưa được một file số 10 tới PL (xem Hình 19-7). Bạn có thể kiểm tra sự thông suốt bằng cách tương tự với cách mà bạn vượt qua các cản trở—đó là, sử dụng một K-flex file nhỏ, được uốn cong trước.
  • Đường kính của việc sửa soạn ống tủy tại CDJ có thể và nên được xác định trước dựa vào chiều rộng và độ cong của chân răng. Mặc dù các yếu tố như độ cong của ống tủy phần chóp có thể ép bạn phải sửa soạn các mm cuối cùng của WL tới một kích thước nhỏ hơn, tuy nhiên đa số các ống tủy có thể được sửa soạn bằng file cầm tay hoặc file quay NiTi tới cỡ số 30.
  • Trụ sở Đống Đa: Tòa nhà Nha Khoa Lạc Việt, 74 Tây Sơn, Đống Đa, Hà Nội. 

    SĐT: 02466622269

    Điện thoại tư vấn chuyên gia: 0972181011.

Nguồn: nha.si

Leave a Reply

Your email address will not be published.